La prestation de santé à domicile

La prestation de santé à domicile est aujourd’hui le terme utilisé pour designer l’activité consistant à mettre à domicile de patients des appareillages médicaux associés à des prestations plus ou moins complexes définies dans le code de santé publique au chapitre de la liste des produits et prestations remboursables (LPPR)
 
Les associations prestataires de santé à domicile assurent la mise à disposition et le suivi au domicile des patients de dispositifs médicaux nécessaires à leur traitement. Cette activité se décompose en plusieurs familles de prestations, consistant en la prise en charge à domicile :
 
Des insuffisants respiratoires chroniques sous traitement d’oxygénothérapie,
Des insuffisants respiratoires chroniques sous ventilation artificielle,
Des patients souffrant du syndrome d’apnées du sommeil équipés d’appareil de Pression Positive Continue (PPC).
Des patients nécessitant des hyper insufflations pulmonaires périodiques
Des patients nécessitant un traitement par aérosolthérapie,
Des diabétiques insulino-dépendants équipés d’une pompe à insuline.
Des patients nécessitant une nutrition artificielle (entérale ou parentérale).
Des patients nécessitant un traitement par perfusion (antibiothérapie, chimiothérapie…)
Des patients nécessitant un matériel de maintien à domicile : lit médicalisé, matelas anti-escarres, lève malade…

Dans la quasi-totalité des cas, ces prestations sont délivrées au patient sur prescription médicale et font l’objet d’un remboursement par l’Assurance maladie sur la base des tarifs de responsabilité définis par la Liste des produits et prestations remboursables (LPPR).

 
5 familles de prestations

1. Assistance respiratoire

Ventilation artificielle
La ventilation consiste à suppléer à la respiration spontanée (totalement ou partiellement) à l’aide d’un appareil nommé respirateur ou ventilateur.
La ventilation par trachéotomie est appelée « ventilation invasive » et la ventilation par masque ou par embout buccal est dite « ventilation non invasive » (VNI).

a. Ventilation invasive par trachéotomie

La trachéotomie est l’ouverture d’une « fenêtre » au niveau de la paroi antérieure, la trachée qui sert à introduire dans la trachée une canule de trachéotomie qui sera en règle générale reliée à un respirateur.
 
Les indications :

  • – Insuffisance respiratoire chronique évoluée dont l’origine est variable :
    • 1. Myopathie évoluée.
    • 2. Maladies neurologiques dégénératives.
    • 3. Déformations vertébro-thoraciques.
    • 4. BPCO.
    • 5. …

b. Ventilation non invasive (VNI)

Les indications :

  • – Elles sont les mêmes que pour la ventilation invasive mais en règle générale à des stades évolutifs moins sévères.

Oxygénothérapie
L’oxygénothérapie est une méthode visant à apporter de l’oxygène en plus de celui déjà présent dans l’air à un patient de façon à rétablir ou à maintenir un taux normal d’oxygène dans le sang. Les sources d’oxygène mise à domicile peuvent être : un concentrateur, de l’oxygène liquide ou de l’oxygène comprimé en bouteille.
 
Les indications :

  • – Hypoxémie qui se traduit par une baisse de la teneur en O2 du sang artériel (PaO2 ‹ 55-60 mmHg) ou son équivalent qu’est la baisse de la saturation en oxygène de l’hémoglobine (SpO2 › 88%).
  • – Hypoxie chronique : pathologies entraînant une insuffisance respiratoire chronique, BPCO, fibrose, mucoviscidose.

Objectif :

  • – Correction par apport de faibles débits d’oxygène pour maintenir une SpO2 aux alentours de 90-92% sans dépasser 95% en contrôlant l’évolution de la PaCO2
  • – En particulier dans les BPCO, il faut utiliser de faibles débits d’oxygène car un forts débits diminuent le stimulus respiratoire lié à l’hypoxie, le malade tend à hypoventiler induisant une augmentation de la PaCO2 qui à l’extrême peut induire une altération de la conscience.

Aérosolthérapie
L’aérosol permet d’administrer par voie respiratoire des médicaments sous forme de très fines particules en suspension dans l’air et se comportant comme des molécules de gaz. Il est produit par est un appareil de nébulisation.
 
Les objectifs :

  • – Fluidifier les sécrétions bronchiques.
  • – Humidifier les voies respiratoires.
  • – Dilater les voies aériennes.
  • – Administrer des corticoïdes.
  • – Administrer des antibiotiques (tobramycine…).

Les indications :

  • – Encombrement bronchique : fluidifier des sécrétions bronchiques pour faciliter leurs évacuations.
  • – Bronchospasme : asthme, BPCO, bronchiolite.
  • – Désinfection des voies respiratoires supérieures (sinusite, pharyngite, rhino pharyngite), des voies respiratoires inférieures, des alvéoles pulmonaires.
  • – Adjuvant de la kinésithérapie.

Traitement par PPC
Le syndrome d’apnée-hypopnée obstructive du sommeil entraîne de fréquents arrêts de la respiration pendant le sommeil par obstruction des voies aériennes en arrière de la langue (pharynx) du fait de l’hypotonie musculaire induite par le sommeil. Seul un éveil même très court supprime l’apnée qui réapparait dès le ré-endormissement. Le repos n’est pas de bonne qualité, l’organisme est moins bien oxygéné, ce qui a de graves conséquences par, d’une part la diminution pendant la journée de la vigilance (hyper somnolence diurne) et, d’autre part, l’induction d’athérosclérose (facteur de risque cardio vasculaire).
 
Lorsqu’un patient souffre d’apnées du sommeil (schématiquement au-delà de 30 apnées-hypopnées/heure de sommeil), le médecin prescrit un traitement par Pression Positive Continue (PPC) par masque nasal. L’application de la PPC dans les voies aériennes évite la fermeture de celles-ci durant le sommeil supprimant ainsi les apnée-hypopnées.

2. Nutrition

a. Nutrition entérale

La nutrition entérale est une méthode de substitution de l’alimentation orale permettant d’apporter tous les nutriments nécessaires à l’organisme afin d’atteindre et de respecter un état nutritionnel normal, par une sonde introduite dans le tube digestif par voie nasale ou par l’intermédiaire d’une stomie digestive.
 
Les indications :

  • – Alimentation orale impossible ou insuffisante :
  • – Lésion au niveau de la partie supérieure du tube digestif,
  • – Trouble de déglutition (maladie neurologique),
  • – Anorexie,
  • – Sénilité.

Les modes d’administration :

  • – Sonde naso ou oro-gastrique : sonde gastrique entrant dans le nez ou la bouche et allant dans l’estomac.
  • – Sonde naso-duodénale : sonde entrant dans le nez et allant dans l’intestin, au niveau du duodénum.
  • – Gastrostomie : sonde entrant par une incision abdominale et gastrique allant dans l’estomac ou le duodénum.
  • – Jéjunostomie : sonde entrant par une incision abdominale allant directement dans l’intestin, au niveau du jéjunum (abouchement chirurgical du jéjunum à la paroi abdominale).

b. Nutrition parentérale

La nutrition parentérale est une méthode de substitution de l’alimentation orale ou entérale permettant d’apporter tous les nutriments nécessaires à l’organisme afin d’atteindre et de respecter un état nutritionnel correspondant aux besoins et aux caractéristiques du patient, par voie intraveineuse via un cathéter veineux le plus souvent central ou une chambre implantable.
 
Les indications :

  • – Alimentation entérale impossible ou insuffisante :
  • – Toutes les pathologies qui sont responsables d’un bilan calorico-azotée et hydroélectrolytique négatif :
  • – Malabsorption digestive,
  • – Grêle court (résection chirurgicale, infarctus mésentérique),
  • – Pertes digestives excessives : diarrhée chronique,
  • – Mise au repos de l’intestin : poussée de maladie inflammatoire digestive (Crohn).

3. Perfusion

Il s’agit de l’administration sur des durées plus ou moins longues par voie intra veineuse, à l’exclusion les injections dites directes en quelques secondes ou dizaines de secondes, d’un traitement médicamenteux ou de solutés hydro-électrolytiques. Parfois la voie sous-cutanée peut être utilisée.
 
Les modalités d’administration :

  • – Le perfuseur simple : tubulure munie d’une molette qui règle le débit, le produit s’écoule goute à goute, par gravité
  • – Le diffuseur portable : dispositif constitué d’un réservoir en élastomère composé de 2 membranes reliées à une tubulure connectée au cathéter ; le réservoir se gonfle au moment du remplissage par le produit à perfuser. La rétractation des membranes va permettre la diffusion du produit à un débit constant.
  • – La pompe : le produit s’écoule selon le ou les débits programmés sur la pompe en fonction de la prescription médicale. Elle peut être fixe ou portable utilisée en ambulatoire.

Les traitements :

  • – Antibiothérapie : administration par voie veineuse d’un antibiotique sur 24 heures ou de façon fractionnée à l’aide d’une pompe ambulatoire ou d’un diffuseur portable
  • – Chimiothérapie : administration par voie veineuse de produits anti mitotiques
  • – Traitement de la douleur (PCA) : administration par voie veineuse d’antalgiques et de morphiniques à l’aide d’un pousse seringue ou d’une pompe ambulatoire
  • – Traitements des maladies hématologiques
  • – Immunothérapie : administration par voie veineuse ou sous cutanée d’immunoglobulines
  • – Nutrition parentérale : administration par voie veineuse de nutriments
  • – Réhydratation hydro-électrolytique

4. Insulinothérapie

La pompe à insuline, appelée aussi traitement par pompe ou insulinothérapie par pompe est utilisée dans le traitement du diabète. La pompe miniaturisée externe injecte de façon très précise et continue l’insuline par voie sous cutanée selon les débits prescrits ajustables pas le patient.
La pompe à insuline remplace les injections pluriquotidiennes d’un traitement conventionnel et favorise un meilleur équilibre glycémique.
Les pompes à insuline sont des appareils discrets, de petite taille, faciles à programmer. Elles peuvent se porter à la ceinture comme un téléphone portable par exemple.
 
Une pompe à insuline cherche à reproduire ce que l’organisme fait naturellement comme par exemple :

  • – Délivrer de petites doses d’insuline tout au long de la journée,
  • – Permettre à l’utilisateur de délivrer quelques doses supplémentaires au moment des repas pour couvrir les glucides absorbés à cette occasion.

Avec l’aide de son médecin, l’utilisateur de la pompe crée un schéma basal personnalisé qui correspond à ses besoins réguliers en insuline et ajuste le débit en fonction des contrôles glycémiques, de son activité physique et peut programmer des doses d’insuline à délivrer à chaque repas (bolus).

5. Matériel de maintien à domicile (MMAD)

Afin de permettre le maintien à domicile de patients ou de personnes dépendantes, les prestataires de santé à domicile fournissent le matériel nécessaire et mettent à la disposition des patients, sur prescription médicale, un certain nombre d’accessoires tels que : lits médicalisés, matelas anti-escarres, déambulateurs, fauteuils roulants, accessoires divers…
Favoriser le maintien à domicile des personnes âgées dépendantes ou handicapées est une des priorités des prestataires de santé à domicile.